申请人：（基本情况）

　　被申请人：（基本情况）

　　请求事项：（写明请求人民法院裁决被申请人破产还债）

　　事实与理由：

　　（应当写明并证明债权数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来帐目以及债务人不能清偿债务的事实等）

　　此致

　　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日