关键词：整体护理

　　整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月~2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。

　　1存在的问题

　　1.1部分护士收集病史不认真不深入病房询问病史及查体，有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写，主观臆断，使所写内容记录不够真实。

　　1.2护理问题不确切书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施当成护理问题等。

　　1.3护理措施难落实如在对1例脑出血患者的护理中，每小时监测1次脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，但护理记录单上却未体现1h记录1次。

　　1.4护理诊断和措施不对应如脑梗死患者护理诊断有焦虑，措施中心里护理体现不明确。

　　1.5护理记录不全，记录不连贯有的像记流水账，或记医嘱，没有真正详细记录病情变化和治疗、用药后的效果观察。

　　1.6出院指导不具体内容简单，千篇一律，没有交代复查的具体时间、锻炼的具体方法以及出院带药的服法。

　　1.7完成病历不及时不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

　　2分析

　　2.1部分护士对开展整体护理认识不够认为护理病历书写太浪费时间且没有多大的临床价值，只是形式上的改变，所以采取应付了事的态度。

　　2.2护理人员编制不足护理人员严重缺编，护士每日忙于应付医嘱、执行治疗和一些基础护理，严重制约了整体护理的开展，从而使整体护理病历书写质量受到影响。

　　3对策

　　3.1加强对护士责任心的教育教育护士多与患者进行沟通。建立相互信任的护患关系，使患者在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。

　　3.2加强对护理人员业务素质的培养写一份高质量的整体护理病历需要护理人员具有一定的医学、护理学、健康教育学、心理学等相关的科学知识。因此，鼓励护士参加护理大专、本科的函授、自考，定期举行小讲座，请临床专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及整体护理病历的书写水平。

　　3.3讨论抽取护理病历书写质量较好的，每月组织全科护士进行阅读、交流、讨论，互相学习，取长补短，促进提高。

　　3.4加强对护理病历书写质量的控制建立科室质控小组，质控人员不定期检查，以保证整体护理病历的书写质量。

　　作者单位：1610500四川成都，成都医学院第一附属医院医务科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　2四川成都，成都医学院学生处